دفتر طب ایرانی
ساعت: تاریخ: چهارشنبه ٢٨ شهريور ١٣٩٧



ثبت و بررسی عوارض جانبی و ناخواسته فرآورده هاو دارو های طب ایرانی

نام : *
نام خانوادگی : *
سن : *
سن با حروف : *
وزن / کیلوگرم : *
شغل :
شماره موبایل : *
وضعیت خاص : (بارداری، شیردهی، مشکلات فیزیکی و آناتومیک)
سابقه بیماری : (بیماری های فعلی، آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، اعتیاد...)
جنسیت : مرد زن
عوارض مشاهده شده منتسب به دارو
نوع عارضه : *
زمان شروع : *
زمان خاتمه : *
شدت در شروع : توجه: 1کمترین شدت و 10 بیشترین شدت
شدت درحال حاضر : توجه: 1کمترین شدت و 10 بیشترین شدت
یافته های پاراکلینیکی:
اقدامات پزشک یا داروساز
ارجاع : بلی خیر (درصورت انتخاب بلی نام شخص یا محل: )
قطع مصرف دارو : بلی خیر
اصلاح دوز : بلی خیر
سرانجام عارضه
سرانجام : بهبودی
عدم بهبودی
نقص عضو
مرگ
سایر موارد
دارو قابل انتساب به عارضه یا عوارض دارویی مشاهده شده
ردیف نام و شکل دارو مقدار مصرف روزانه مدت زمان مصرف سابقه مصرف دارو نام سازنده محل خریداری
1 *
*
*
*
*
*

سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه(شامل شیمیایی، گیاهی، سنتی، تجویزشده یا خودسرانه)
ردیف نام و شکل دارو مقدار مصرف روزانه مدت زمان مصرف سابقه مصرف دارو نام سازنده محل خریداری
1




2





3





4





5






مشخصات گزارشگر
نام و نام خانوادگی : *
شماره نظام پزشکی :
تلفن تماس : *
سایر توضیحات :
* صحت اطلاعات فوق را تایید می نمایم.
متن درون تصویر را وارد نمایید : متن درون تصویر را در جعبه متن زیر وارد نمائید 
*


ایران، تهران، شهرک غرب،بلوار ایوانک، ساختمان وزارت بهداشت، بلوک آ، طبقه ششم، دفتر طب ایرانی